La complémentaire santé a pour but de rembourser les frais de santé en complément de l’Assurance Maladie. Elle offre un renfort de garanties et permet un reste à charge moins élevé.

Qu’est-ce que la complémentaire santé ?

La complémentaire santé, également appelée mutuelle ou assurance santé, vient en complément du dispositif de remboursement des frais de santé de l’Assurance Maladie.

Elle permet de prendre en charge de manière partielle ou complète, selon les modalités de son contrat, les frais de santé non pris en charge par la Sécurité Sociale. Elle permet ainsi d’améliorer la couverture médicale de l’assuré.

Ce type de contrat peut être souscrit avec une mutuelle, une société d’assurance ou bien une institution de prévoyance.

Par ailleurs, sous certaines conditions notamment liées à ses ressources, la complémentaire santé solidaire (CSS) permet d’aider les faibles revenus à financer leurs frais de santé sans coût ou avec une participation de moins d’un euro par jour et par personne.

La complémentaire santé est-elle obligatoire ?
A titre individuel, une complémentaire santé peut être souscrite de manière libre et optionnelle.

Dans le cas d’un emploi salarié, l’entreprise a pour obligation proposer une assurance complémentaire santé collective (mutuelle ou assurance santé bénéficiant à l’ensemble des salariés d’une entreprise) et cette adhésion peut, sous certaines conditions, être étendue à la famille (conjoint(e) et enfant(s)) du salarié.

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?
Lorsque l’on parle de « contrat responsable », il s’agit d’une complémentaire santé qui incite l’assuré à respecter un parcours de soins coordonnés pour bénéficier d’une meilleure prise en charge et de limiter les dépenses publiques. Le « contrat responsable », qui a vu le jour en 2006, respecte un cahier des charges fixé par le gouvernement.

Mis en place par l’Assurance Maladie et en coordination avec les professionnels de santé, le parcours de soins coordonnés prévoit des plafonds de prise en charge à l’avantage du patient.

A noter qu’un contrat de complémentaire santé responsable ne prend jamais en charge :

• La participation forfaitaire de 1 € sur les consultations
• La franchise médicale de 0,50 € sur les médicaments
• Les pénalités financières imputées en cas de non-respect du parcours de soins.

Respecter le parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés est un dispositif de l’Assurance Maladie, qui permet de faire bénéficier d’une meilleure prise en charge des frais de santé au patient ainsi que d’un meilleur suivi médical. Pour ce faire, le patient doit consulter son médecin traitant dans un premier temps. Ce dernier prendra la décision de le diriger si besoin vers un spécialiste.

Les parcours de soins coordonnés sont les suivants :

• Avoir une consultation avec votre médecin traitant ou son remplaçant ;
• A la demande de votre médecin traitant, avoir une consultation avec un « médecin correspondant » ;
• Avoir une consultation avec un médecin en urgence ou si vous êtes loin de chez vous ;
• Consulter n’importe quel médecin pour les patients de moins de 16 ans ;
• Consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant si vous êtes atteint d’une Affection Longue Durée (ALD) exonérante (maladie grave évoluant pendant plus de 6 mois et nécessitant un traitement coûteux).
• En dehors du parcours de soins coordonnés, les taux de remboursement diminuent de 40 %.

Le délai de carence
Lors d’une souscription ou d’un changement pour une complémentaire santé, il peut y avoir ce que l’on appelle des « délais de carence ».

Il s’agit d’une période durant laquelle le remboursement de la complémentaire santé ne s’applique pas. Les dépenses de santé ne sont alors pas remboursées (dans la pratique, cette période s’applique en début de contrat et les modalités d’applications sont précisées sur votre contrat).

Les délais de carence sur les frais de santé vont s’axer le plus souvent sur :

• Les frais optiques
• Les prothèses et appareillages dentaires
• Les prothèses auditives
• Les hospitalisations (exception en cas d’urgence)
• La prise en charge de la maternité

Choisir des professionnels de santé conventionnés
Il existe ce que l’on appelle des professionnels de santé, dits « conventionnés ». Ils sont adhérents à la convention médicale au niveau national conclue entre la Sécurité Sociale, le gouvernement et les principaux syndicats du domaine médical.

Cette convention définie et fixe les tarifs applicables pour l’ensemble des professionnels qui font le choix d’y adhérer. Il s’agit de permettre au patient d’être pris en charge par la Sécurité sociale selon les barèmes établis.

Deux catégories de professionnels conventionnés existent :

• Les professionnels conventionnés secteur 1 : les médecins de secteur 1 pratiquent le tarif plafonné par la Sécurité sociale lors d’une visite en urgence, d’une consultation en dehors des horaires habituels, voir en consultation la nuit ou les week-ends. Il est possible qu’occasionnellement le professionnel pratique des tarifs plus élevés, on parlera de « dépassement d’honoraires ».
• Les professionnels conventionnés secteur 2 : les médecins de secteur 2 peuvent librement fixer leurs honoraires avec « tact & mesure » sans obligations de respecter les tarifs de la Sécurité sociale. Dans ce cas précis, l’Assurance Maladie rembourse le prix de la consultation à hauteur du tarif conventionné de secteur 1, le reste sera à votre charge.

Il est également possible de faire appel à un professionnel de santé non-conventionné qui fixe ses propres tarifs. Les patients pris en charge sont donc remboursés sur une base dite « tarif d’autorité » qui est inférieur au tarif conventionné.

Que rembourse la Complémentaire santé ?

Une complémentaire santé s’occupe de prendre en charge tout ce qui n’est pas remboursé par la Sécurité sociale. C’est ce que l’on appelle « Ticket Modérateur » ou plus communément le reste à charge.

Chaque complémentaire santé propose des couvertures de prise en charge plus ou moins importantes mais doit obligatoirement prendre en charge :

• Le remboursement des consultations médicales sans dépassement d’honoraires (70% du remboursement par la Sécurité sociale et minimum 30% de la base du remboursement de la Sécurité sociale).
• Les médicaments : les médicaments à Service Médical Rendu (SMR) dit « majeur » (liste des traitements remboursables) seront pris en charge à hauteur de 65 % de remboursement par l’Assurance Maladie et le reste à charge ou ticket modérateur doit obligatoirement être pris en charge par la complémentaire santé.
• L’hospitalisation : dans le cas d’une hospitalisation, la complémentaire santé responsable doit prendre obligatoirement en remboursement, sans limitation de durée, le forfait journalier hospitalier (les frais d’hébergement, repas, etc.) non pris en charge par l’Assurance Maladie). Exception, les établissements médico-sociaux (EHPAD, maisons d’accueil spécialisées) ne sont pas pris en charge de manière obligatoire.

Le 100% santé
Depuis le 1er janvier 2021, l’offre « 100 % santé » a vu le jour autour d’un accord mutuel mis en place par la Sécurité sociale et les professionnels de santé afin de s’accorder sur un prix limite de vente pour les équipements dans le domaine de l’optique, l’audition et le dentaire. Ils doivent être entièrement pris en charge par la Sécurité Sociale et la complémentaire santé pour l’ensemble de ces paniers dits « 100 % santé » :

• Les équipements du panier 100 % santé optiques (lunettes dites de classe A)
• Les équipements et prestations qui entrent dans le cadre du panier 100 % santé dentaire (matériaux et tarif plafonné)
• Les équipements du panier de santé 100% audioprothèses de « catégorie 1 »

A savoir que depuis le 1er janvier 2022 les personnes ayant adhéré à un contrat de complémentaire santé responsable profitent du tiers payant dans son intégralité (dispense d’avance de frais de santé), s’ils choisissent un équipement de santé parmi les différents paniers 100 % santé.

Comment résilier une complémentaire santé ?
A la signature de votre contrat de complémentaire santé, vous vous engagez pour une durée minimum de 1 an.

Chaque année, votre contrat de complémentaire santé est automatiquement renouvelé. Vous aurez par ailleurs un avis d’échéance de la part de votre organisme de complémentaire santé au plus tôt 2 mois avant et jusqu’à 15 jours avant la date de renouvellement de votre contrat, vous permettant de conserver ou de résilier sans frais, sans délai et sans justification votre contrat après la première année.

Il vous suffira d’effectuer cette demande par lettre recommandée avec accusé de réception à votre complémentaire santé en respectant le préavis de résiliation. La durée de résiliation est en général d’un mois.

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