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Remboursements : pourquoi 1 euro reste à la charge des patients ?

Mes remboursements - Publiée le 21/04/2021

Lors du remboursement de certains soins, un montant de 1 euro peut rester à la charge du patient au titre de la « participation forfaitaire ». A quoi sert-elle ? Est-elle obligatoire ? Pour quelles raisons ? Quels sont les soins concernés ?

Qu’est-ce que la participation forfaitaire ?

Décompte de remboursement de la Sécurité sociale : pourquoi 1 euro n’est pas remboursé ?

Depuis le 1er janvier 2005, après remboursement des frais de santé, 1 euro reste à la charge des patients dans le cadre de certains soins. Ce montant est prélevé afin de participer au financement des dépenses de la Sécurité sociale. De cette manière, par principe de solidarité et de mutualisation, les patients contribuent au fonctionnement de l’Assurance Maladie. Cette participation de 1 euro est obligatoire selon les soins et la situation du patient.

Dans quels cas la participation forfaitaire est-elle requise ?

La participation forfaitaire apparaît sur les décomptes de remboursements de la Sécurité sociale. Cette somme n’est pas prise en charge par les complémentaires santé, elle reste à la charge des assurés. Elle s’applique à toute personne majeure en cas de consultation d’un médecin, d’actes médicaux, d’examens radiologiques ou encore d’analyses de biologie médicale.

La participation forfaitaire est-elle plafonnée ?

La contribution des patients au titre de la participation forfaitaire ne peut excéder 4 euros par jour. Exemples :

En cas de consultation de deux médecins dans la même journée : la participation forfaitaire est de 2 euros.
En cas de consultation de quatre médecins le même jour : elle s’élève à 4 euros.
En cas de consultation de 6 médecins : elle est limitée à 4 euros.

A ce plafond journalier s’ajoute un plafond annuel de 50 euros. Ce montant ne peut être dépassé pour un patient, quel que soit le nombre de consultations au cours de l’année.

Quelles sont les exceptions à la participation forfaitaire ?

Soins pour lesquels la participation forfaitaire n’est pas demandée

La participation forfaitaire est demandée pour les consultations et les actes réalisés par médecin à l’exception des actes réalisés :

par un chirurgien-dentiste,
par une sage-femme,
par des auxiliaires médicaux,
durant une hospitalisation,
à la suite d’un acte de terrorisme,
dans le cadre d’une expertise médicale,
dans les structures psychiatriques sans hébergement,
pour le dépistage organisé du cancer du sein, du SIDA et de l’amiante dans un cadre professionnel.

Patients pour lesquels la participation forfaitaire n’est pas requise

La participation forfaitaire de 1 euro est obligatoire à partir de 18 ans dans le cadre de certains actes et soins. Elle ne s’applique pas pour les enfants mineurs, pour les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou de l’ Aide Médicale de l’État (AME). Les femmes enceintes sont également dispensées de participation dès le 6 mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement.

Comment payer la participation forfaitaire ?

Le tiers payant et la participation forfaitaire

Grâce au tiers payant, les assurés n’ont pas à effectuer l’avance des frais pour une partie de leurs dépenses de santé remboursées par l’Assurance Maladie. Dans le cas où la participation forfaitaire s’applique, si un patient bénéficie du tiers payant, le prélèvement du montant de 1 euro est reporté. La participation forfaitaire est déduite d’un remboursement ultérieur. Sur les décomptes de remboursement, cela explique qu’il existe parfois un décalage entre la date du soin et celle de la participation.

Participation forfaitaire sans tiers payant

En cas de soins pouvant donner lieu au prélèvement de la participation forfaitaire, celle-ci s’applique automatiquement. Elle apparaît sur le décompte lié à la dépense de santé concernée.

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