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De meilleurs remboursements grâce au parcours de soins

Comprendre ma mutuelle - Publiée le 17/06/20
Qu'entend-on par "parcours de soins" ? A quoi sert-il ? Quels sont ses avantages ? Existe-t-il des exceptions au parcours de soins ?

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif créé par la Sécurité sociale. Pour suivre ce parcours, il est recommandé de consulter son médecin traitant avant de solliciter un spécialiste. Lors de votre consultation, si votre état de santé le nécessite, votre médecin traitant vous orientera vers le spécialiste adapté à votre situation.


Le saviez-vous ?

Votre médecin traitant peut être un médecin généraliste ou spécialiste.

Quels sont vos avantages lorsque vous respectez le parcours de soins ?

1. Des remboursements plus élevés

Si vous consultez votre médecin traitant avant de faire appel à un spécialiste, la Sécurité sociale vous rembourse 70% des frais. Si vous passez directement par un spécialiste, 30% des frais seront remboursés (hors exceptions).

Consultation d’un médecin généraliste de secteur 1
Consultation d’un médecin spécialiste de secteur 1 sans sollicitation du médecin traitant
Coût de la prestation : 25 €
Coût de la prestation : 25 €
Remboursement Sécurité sociale : 16,50 € (après déduction d’1€ de participation forfaitaire)
Remboursement Sécurité sociale : 6,50 € (après déduction d’1€ de participation forfaitaire)
2. Des conseils avisés du médecin qui vous connaît le mieux

En général, votre médecin traitant est celui que vous consultez le plus régulièrement en cas de problème de santé. Il est le garant de votre dossier médical et connaît vos antécédents, voire ceux  de votre famille. Ainsi, il est le plus à même :

  • de vous conseiller en matière de prévention (arrêt du tabac, suivi des vaccinations, rappels des examens à effectuer…),
  • de vous recommander un spécialiste si votre cas le nécessite ou, à l’inverse, de vous permettre d’éviter cette étape en vous proposant le traitement adéquat.

Existe-t-il des exceptions au parcours de soins ?

Oui. La consultation de certains spécialistes, dits en « accès direct », sans passage préalable chez votre médecin traitant n’aura pas d’impact sur le montant de vos remboursements. Vous pouvez donc consulter directement les professionnels de santé qui suivent : 

  • auxiliaires médicaux ;
  • biologistes ;
  • chirurgiensdentistes ;
  • fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).
  • gynécologues
  • laboratoires ;
  • ophtalmologues,
  • pharmaciens,
  • les psychiatre et neuropsychiatres (uniquement entre 16 et 25 ans),
  • sagesfemmes,
  • stomatologues,
  • transporteurs sanitaires.

De la même façon, si vous êtes dans l’une des situations qui suit, vous pouvez consulter directement un spécialiste sans subir de pénalité sur vos remboursements :

  • vous êtes loin de chez vous (exemple : vacances),
  • vous consultez en cas d’urgence (exemple : en cas de danger imminent pour votre vie),
  • vous êtes atteint d’une Affection de Longue Durée (ALD).

Comment déclarer son médecin traitant pour bénéficier du parcours de soins ?

Si vous n’avez pas encore choisi de médecin traitant, vous ne pouvez pas bénéficier du parcours de soins. Pour déclarer un médecin traitant, demandez son accord au praticien que vous souhaitez choisir lors d’une consultation. S’il accepte d’être votre médecin traitant, deux possibilités s’offrent à vous afin de manifester votre choix auprès de la Sécurité sociale :

  • déclaration en ligne par le médecin sur présentation de votre carte vitale,
  • en adressant à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie dont vous dépendez le formulaire de Déclaration de choix du médecin traitant complété et signé par vous ainsi que par le praticien sélectionné.
Pour en savoir plus sur le parcours de soins et le médecin traitant, consulter le site ameli.fr
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