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10 notions à connaître pour mieux comprendre sa complémentaire santé

Comprendre ma mutuelle - Publiée le 22/09/2022
Les mutuelles utilisent parfois des termes qui sont parfois difficile à comprendre. Pour vous aider à y voir plus clair, faisons le point sur 10 notions à connaître.

1# : Dit-on "complémentaire santé" ou "mutuelle" ?

Les complémentaires santé et les mutuelles sont souvent confondues car elles ont une mission commune : rembourser les dépenses de santé de leurs assurés. Pourtant, elles se distinguent d’un point de vue juridique.

Les mutuelles sont régies par le Code de la mutualité et ont un but non lucratif.
Les complémentaires santé sont des contrats de couverture qui peuvent être commercialisés :
  • par des sociétés d’assurance à but lucratif qui répondent au Code des assurances,
  • par des institutions de prévoyance à but non lucratif qui obéissent au Code de la Sécurité sociale.
Aujourd'hui, il est commun d'appeler "mutuelle" tout organisme qui permet de rembourser les dépenses de santé.

2# AMO et AMC

Ces sigles sont utilisés pour désigner l’Assurance Maladie Obligatoire et l’Assurance Maladie Complémentaire.

L’AMO désigne les régimes de couverture de base tels que la Sécurité sociale ou encore le Régime Social des Indépendant (RSI). Il s'agit des premiers organismes à rembourser les patients.

L’AMC désigne tout dispositif qui intervient en complément de l’AMO afin de rembourser une partie du reste des dépenses de santé. Sous cette appelation nous trouvons les mutuelles et les complémentaires santé (ex : Intérimaires Santé).
 

3# 100% Santé

La notion de « 100% Santé » a été créée avec la réforme éponyme, parfois désignée sous l’appellation « RAC0 » pour « Reste à charge 0 € ».

Lorsqu’elle apparait sur un devis ou sur un tableau de garanties, cette information signifie que les soins en questions sont totalement pris en charge par l’Assurance Maladie et la Complémentaire santé. Aucun frais ne reste à la charge de l’assuré.
 

4# Ticket modérateur

Cette expression désigne le montant reste à la charge de l’assuré après remboursement d’une partie des dépenses par la Sécurité sociale mais avant intervention de la complémentaire santé.

Montant des dépenses de santé - Remboursement de la Sécurité sociale = Ticket Modérateur

Les complémentaires remboursent tout ou partie du montant du ticket modérateur selon votre niveau de garantie.

5# BR : Base de remboursements

Pour déterminer le montant qu’elle rembourse à ses assurés, l’Assurance Maladie a fixé des tarifs de référence. A ses tarifs, elle applique ensuite un taux afin d’aboutir au montant du remboursement à effectuer.

Pour exemple, dans le cas d'une consultation d’un médecin généraliste, le tarif de référence est de 25 € auquel s’applique un taux de 70%. La Sécurité sociale prendra en charge 17,5 € de votre consultation quel que soit le tarif appliqué par votre praticien.

De la même façon, les complémentaires santé appliquent parfois un taux à celui déjà utilisé par l’Assurance Maladie pour calculer le montant des remboursements.

6# Ayants droit

On distingue les ayants droit de l’assuré principal.
L’assuré principal correspond à la personne qui souscrit à une couverture santé.
Les ayants droit sont les autres bénéficiaires de la couverture, généralement il s’agit du conjoint et/ou des enfants.
 

7# Surcomplémentaire

En matière de remboursement des frais de santé, nous pouvons distinguer plusieurs niveaux :
  • Niveau 1 : le premier remboursement effectué par l'AMO (Sécurité sociale par exemple)
  • Niveau 2 : les remboursements réalisés par les complémentaires santé et les mutuelles (AMC).
  • Niveau 3 : il s'agit des surcomplémentaires.

On parle de surcomplémentaire pour désigner les contrats sosucrits par des assurés afin d'obtenir de meilleurs remboursements que ceux fournis par l'AMO et la mutuelle principale. 
Généralement, ces couvertures complémentaires sont souscrites pour bénéficier d'un renfort de garanties pour les postes de dépenses les plus coûteux tels que les frais d'optique ou les frais dentaire.

8# Décompte de la Sécurité sociale

Le décompte est un document émis par la Sécurité sociale qui détaille les remboursements déjà effectué par cet organisme. Il permet d'attester de la prise en charge ou non des soins par l'Assurance maladie obligatoire.

Ce document est généralement demandé par les mutuelles afin de pouvoir déclencher le remboursement complémentaire des dépenses de santé.

Pour simplifier leurs démarches, les complémentaires santé invitent leurs assurés à activer le service de Télétransmission NOEMIE. Ce dispositif permet à l'Assurance Maladie d'envoyer automatiquement et de manière électronique le décompte à la complémentaire. Ainsi, les remboursements des mutuelles sont déclenchés au plus tôt sans démarche supplémentaire des assurés et sans avoir à dépendre des délais postaux.

9# Dépassement de tarif ou d’honoraires

Comme indiqué plus haut, l'Assurance maladie a défini des tarifs standardisés pour les différents soins. 

On parle de dépassement d'honoraires pour désigner la différence entre le tarif fixé par la Sécurité sociale et celui pratiqué par un professionnel de santé.

10# Frais réels

Les "Frais réels" correspondent au montant exact des dépenses réalisées pour bénéficier d'un soin.

Cette expression peut apparaître sur un tableau de garanties. Cela signifie qu'en additionnant le remboursement effectué par l'Assurance Maladie avec celui réalisé par la mutuelle, tous les frais dépensés ont été pris en charge.  Ainsi, l'assuré est intégralement remboursé.
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