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Comprendre les médecins conventionnés de secteur 1, 2 et le DPTAM

Comprendre ma mutuelle - Publiée le 12/08/20
La base de remboursement de l’Assurance Maladie répond à certaines règles. Selon les honoraires des médecins, la spécialité… celle-ci peut varier. Quelques explications :

Les médecins conventionnés de secteur 1

Les médecins dits « de secteur 1 » sont ceux qui appliquent le tarif règlementé par l’Assurance Maladie. Ainsi, lors d’une consultation, vous ne payerez pas de dépassements d’honoraires (sauf cas rares : consultation hors horaires d’ouverture).

Les médecins conventionnés de secteur 2

Les médecins dits « de secteur 2 » appliquent des honoraires libres, qui sont toutefois réglementés par l’Assurance Maladie. Ainsi, le prix d’une consultation peut varier d’un spécialiste à l’autre ou d’un secteur géographique à un autre.

Si votre consultation est réalisée chez un médecin conventionné de secteur 1 ou 2, l’Assurance Maladie appliquera la base de remboursement (BR ou BRSS) à hauteur de 70 % du tarif conventionné (selon le parcours de soins).

A noter que l’Assurance Maladie ne pourra rembourser les dépassements d’honoraires des consultations de secteur 2. Ainsi, selon vos garanties, il vous faudra éventuellement vous rapprocher de votre complémentaire santé.

Les médecins non conventionnés

Il existe également des médecins dont les honoraires sont entièrement libres. Il s’agit des médecins « hors convention ». Exerçant bien souvent en clinique ou cabinet privé, ces médecins ont la possibilité de pratiquer leurs honoraires en toute liberté. L’Assurance Maladie pourra effectuer un remboursement symbolique de ces consultations, selon le principe de « tarif d’autorité ».

Ce « tarif d’autorité » est égal à 16% des tarifs des honoraires conventionnels pour les actes techniques par exemple. Ainsi, une consultation chez un généraliste non conventionné sera seulement remboursée de 4 euros par l’Assurance Maladie (25 euros tarif conventionnel d’un généraliste conventionné x 16% = 4 euros).

Le DPTAM et l’OPTAM

Depuis 2017, le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM) permet d’encadrer les dépassements d’honoraires des médecins. Plus connu sous le nom d’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), il s’agit d’un accord entre les médecins conventionnés de secteur 2 et l’Assurance Maladie. Ainsi, lorsqu’un patient consulte un médecin conventionné de secteur 2, les honoraires de ce médecin sont libres mais sont toutefois encadrés et contrôlés par l’Assurance Maladie.

Pour savoir si votre médecin est adhérent au DPTAM/OPTAM, il vous suffit de consulter l’annuaire en ligne sur le site ameli.fr
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