Décryptage : comment lire son tableau de garanties ?

En matière d’assurance santé, l’interprétation des garanties représente parfois un vrai défi. Pour vous aider à vous y retrouver, nous vous expliquons tout !

Remboursements des soins : qui intervient ?

La prise en charge par l’Assurance Maladie

La plupart des soins sont d’abord pris en charge par l’Assurance Maladie. Elle définit un coût standard, appelé Base de remboursement (« BR » ou « BRSS ») pour chaque soin auquel elle applique un pourcentage qui servira à déterminer le montant qu’elle prendra en charge. Les bases de remboursement peuvent être consultées sur le site ameli.fr.

Dans le cas d’une consultation d’un médecin généraliste, la base de remboursement est fixée à 25 € avec un taux de remboursement de 70% soit 25 € x 70% = 17,50 €.

Au montant de 17,50 € qui pourrait être pris en charge par la Sécurité sociale doit ensuite être déduit 1 € de participation forfaitaire qui permet à chacun de contribuer au financement et à la préservation du système de remboursement proposé par l’Assurance Maladie. En définitive, la Sécurité sociale prend en charge 16,50 € de la consultation.

Après déduction du remboursement de l’Assurance Maladie et avant d’appliquer la participation forfaitaire, le montant qui reste à la charge du patient est appelé ticket modérateur. Dans notre exemple, le ticket modérateur s’élève à 7,50 € (25 € – 17,50 €). Ces frais restants peuvent être pris en charge, en partie ou en totalité, par votre complémentaire santé selon vos niveaux de garanties.

Pour y voir plus clair…
Reprenons l’exemple d’une consultation d’un médecin généraliste de secteur 1.

• Prix de la consultation : 25 €
• Taux de remboursement de la Sécurité sociale : 70%
• Prise en charge par la Sécurité sociale : 25 € x 70% = 17,50 €
• Participation forfaitaire : 1 €
• Montant de la prise en charge finale par la Sécurité sociale : 16,50 € (17,50 € – 1 € de participation forfaitaire)
• Frais restants à la charge du patient (ticket modérateur) : 7,50 € (25 € – 17,50 €)

Comment sont calculés les remboursements des frais de santé ?

Le tableau de garanties

Les garanties proposées par les complémentaires santé sont présentées au sein d’un tableau. Il est organisé par poste de soins : Hospitalisation, Soins courants, Dentaire, Optique… Sous chacun de ces postes, se trouve la liste des actes médicaux pour lesquels votre complémentaire santé intervient afin de rembourser tout ou partie des frais dépensés (c’est-à-dire du ticket modérateur).

Afin d’aider les patients à se repérer et à comparer les différentes complémentaires santé, les postes de soins et les actes médicaux sont normés. Leurs intitulés sont donc similaires d’une mutuelle à une autre et correspondent généralement à ceux de la Sécurité sociale.

Les niveaux de remboursements

Dans un tableau de garanties, les niveaux de remboursement peuvent être exprimés en incluant la base de remboursement de la Sécurité sociale. Dans ce cas, la mention apparaît en haut du tableau ou dans les notes de bas de page sous le tableau.

Les niveaux de garanties peuvent également être définis de trois façons. Chacune d’entre elle détermine le mode de calcul du montant qui sera remboursé.

Les remboursements en pourcentage

Certaines garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Cela signifie qu’un taux est appliqué au barème qui est déjà appliqué par l’Assurance Maladie.

Prenons l’exemple de la consultation d’un médecin généraliste de secteur 1 pris en charge par Intérimaires Santé. Le taux de remboursement avec le premier niveau de couverture (Garantie de base) est de 100 % BR, base de remboursement de la Sécurité sociale comprise.

• Prix de la consultation : 25 €
• Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 25 €
• Taux de remboursement de la Sécurité sociale : 70%
• Participation forfaitaire : 1 €
• Prise en charge par la Sécurité sociale :

25 € x 70 % = 17,50 €
> 17,50 € – 1 € de participation forfaitaire= 16,50 €

• Taux de remboursement Intérimaires Santé : 100% BR = 25 € x 100% = 25 €

Comme dit précédemment, dans les 25 € de remboursement final, la prise en charge par la Sécurité sociale est incluse. Le montant remboursé par Intérimaires Santé se calcule donc comme suit : 25 € – 17,50 € = 7,50 €.

• Intérimaires Santé remboursera sur cette consultation 7,50 €.

En synthèse, dans cet exemple, seule la participation forfaitaire restera à la charge de l’assuré :

• Coût de la consultation : 25 €
• Remboursement Sécurité sociale : 16,50 €
• Remboursement Intérimaires Santé : 7,50 €
• Reste à charge de l’assuré : 25 € – (16,50 €+ 7,50 €) = 1 €

Focus sur les frais d’optique
Outre la notion « BR » au sein du tableau, chez Intérimaires Santé, les postes Optique, Dentaire et Aides auditives, présentent un niveau de remboursement avec la mention « RSS + un pourcentage ». Cela signifie que le montant du remboursement final sera une addition entre le Remboursement de la Sécurité sociale et celui calculé avec le pourcentage.

Prenons l’exemple de l’achat d’une paire de lentilles remboursées en partie par la Sécurité sociale. Intérimaires Santé propose une prise en charge de « RSS + 110 € par année civile (au minimum 100% BR) ». Comme expliqué plus haut, la Sécurité sociale définit une base de remboursement qui sert de calcul de référence. Dans le cas présent, une fois par an, la Sécurité sociale vous permet de prendre en charge 60% d’un montant fixé à 39,48 € par lentille, soit 23,69 € (environ 47,38 € pour la paire). Intérimaires Santé, permet à ses assurés de bénéficier d’un remboursement supplémentaire de 110 € par an et par paire de lentilles. Ainsi, il est possible de bénéficier chaque année d’une prise en charge de 157,38 € (47,38 € + 110€) pour une paire de lentilles.

• Garantie Intérimaires Santé pour une paire de lentilles : RSS + 110 €
• Remboursement Sécurité sociale (RSS) : 39,48 € x 60% : 23,69 € par lentille (47,38 € pour la paire)
• Remboursement par Intérimaires Santé : 110 €
• Prise en charge totale pour une paire de lentilles (Sécurité sociale + Intérimaires Santé) : 157,38 €

Exemple 1
Prenons l’exemple d’une paire de lentilles remboursée par la Sécurité sociale et prise en charge par Intérimaires Santé :

• Coût de la paire de lentilles : 200 €
• Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 78,96 €
• Taux de remboursement de la Sécurité sociale : 60%
• Prise en charge de la Sécurité sociale : 47,38 € (78,96 € x 60%)
• Remboursement Intérimaires Santé : 110 €
• Reste à charge de l’assuré : 42,62 € (200 € – 157,38 €)

Exemple 2
Autre exemple : celui de l’achat d’une paire de lunettes à tarifs libres non prise en charge par la Sécurité sociale. Nous distinguons la monture facturée 172 € et les verres amincis avec forte correction à 280 € la paire. Le tableau de garanties indique une prise en charge de la monture à hauteur de 60 € et 76 € pour un verre unifocal majeur de classe 4.

• Coût de la monture : 172 €
• Coût des verres : 280 €
• Coût total de la paire de lunettes : 452 €
• Prise en charge de la monture par Intérimaires Santé : 60 €
• Prise en charge des verres par Intérimaires Santé : 76 € x 2 = 152 €
• Total des remboursements par Intérimaires Santé : 212 €
• Reste à charge de l’assuré : 240 €

Les remboursements en « Frais réels »

Lorsque la mention « Frais réels » (FR) est indiquée dans un tableau de garanties, cela signifie que la complémentaire santé rembourse les dépenses de santé en totalité, après remboursement par la Sécurité sociale lorsqu’elle intervient.

Chez Intérimaires Santé, le forfait journalier hospitalier est remboursé à hauteur des frais réels dans la limite du montant défini par la Sécurité sociale.

Le forfait journalier hospitalier est une participation financière demandée aux patients afin de contribuer aux frais d’hébergement et d’entretien lors d’une hospitalisation. Il n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale. Depuis le 1er janvier 2018, le montant forfait journalier fixé par l’Assurance Maladie est de 20 € en hôpital ou en clinique et de 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé. En cas d’hospitalisation, Intérimaires Santé remboursera ses assurés 20 € ou 15 € (selon le service) par jour.

Les remboursements exprimés en forfait

Les garanties dont le remboursement est calculé selon un « forfait » est indiqué en euros. Il concerne généralement les actes peu ou non remboursés par la Sécurité sociale. Un forfait peut être journalier ou annuel. Dans ces cas, la période est précisée. Chez Intérimaires Santé, les remboursements en forfait concernent le forfait maternité, les aides auditives, les lentilles acceptées et refusées par la Sécurité sociale ainsi que la chirurgie réfractive.