Lexique
Le terme du moment : heures déclarées
Sont considérées comme « heures déclarées » par les entreprises de travail temporaire toutes les heures soumises à cotisation d’assurance telles que définies par l’accord de branche du 4 juin 2015.
Adhérer
Acte de souscrire volontairement à un contrat, comme pour l’adhésion anticipée ou la Garantie+.
Affiliatio
Rattachement d’un salarié à un organisme ou à un contrat collectif, comme le régime obligatoire INTÉRIMAIRES SANTÉ.
Assuré
Personne couverte par un contrat d’assurance.
Ameli
Site Internet de la Sécurité sociale : www.ameli.fr
Attestation de Sécurité sociale
Document disponible sur le site Ameli (CPAM) qui atteste de votre enregistrement auprès de l'Assurance Maladie. Ce document est demandé par les complémentaires santé, notamment afin de mettre en place le service de télétransmission NOEMIE.
Avis de somme à payer
Facture émise par un établissement de soins public (exemple : hôpital). Ce document est différent de l'attestation de paiement.
Ayant droit
Personne qui peut bénéficier de prestations, non à titre personnel, mais du fait de ses liens avec l'assuré (exemple : enfants, conjoints, ...).
Bénéficiaire
Personne désignée pour percevoir la prestation.
Bordereau de facturation
Facture émise par un établissement de soins privé (exemple : clinique). Il est donné à l'assuré après avance des frais afin d'en obtenir le remboursement par sa complémentaire santé.
Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)
Base de calcul du montant des remboursements des frais de santé retenue par la Sécurité sociale. Cette base varie en fonction de l’acte médical.
Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM)
Organisme assurant, sur une circonscription, les services d’immatriculation, d’affiliation, de liquidation et de versement des prestations aux assurés sociaux.
Carte Vitale
Carte à puce d’assuré social, familiale, contenant les données administratives de la famille. Elle permet aux professionnels de santé de transmettre directement à la Sécurité sociale les actes et les montants de la feuille de soins.
Chevauchement de contrat
Motif de non activation de la télétransmission NOEMIE. La télétransmission NOEMIE ne peut être activée qu'avec une seule mutuelle à la fois. Lorsqu'une demande d'activation a été faite alors que la télétransmission est déjà activée avec un autre organisme, il est question de "chevauchement de contrat".
Décompte de la Sécurité sociale
Document récapitulatif des remboursements des frais de santé effectués par la Sécurité sociale (téléchargeables sur ameli.fr).
Dépassement de tarif (Dépassement d'honoraires)
Différence entre le montant des honoraires d’un praticien et le tarif de remboursement de la Sécurité sociale.
DPTM
Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS : Contrat d'Accès aux Soins ; OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée ; OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée pour les chirurgiens et les obstétriciens). Ces dispositifs permettent de réguler les dépassements d’honoraires de certains professionnels de santé. Une consultation, dans le cadre du parcours de soins, chez un médecin adhérent aux D.P.T.M., sera mieux remboursée par la Sécurité sociale grâce à l’alignement des tarifs de remboursement, par rapport à une consultation chez un médecin non-adhérent aux D.P.T.M.
Forfait journalier (hospitalier)
Somme due par tout assuré ou ayant droit à la Sécurité sociale pour un séjour hospitalier de plus de 24 heures. Le Forfait Journalier Hospitalier correspond à votre participation financière aux frais d’hébergement, de restauration et d’entretien des chambres liés à votre hospitalisation.
Frais réels
Coût total de vos soins. Une partie de cette somme est remboursée par la Sécurité sociale, une autre par votre complémentaire santé dans la limite de vos garanties. Une partie des frais réels peut rester à votre charge selon votre niveau de garantie.
Honoraires
Rémunération d’un professionnel de santé.
Heures déclarées
Sont considérées comme « heures déclarées » par les entreprises de travail temporaire toutes les heures soumises à cotisation d’assurance telles que définies par l’accord de branche du 4 juin 2015 :
Document par lequel le propriétaire d’un compte bancaire donne son avis de prélèvement à un créancier.
Médecins Conventionnés
Ensemble des praticiens et des établissements médicaux qui ont signé une convention de tarif avec la Sécurité sociale. Ils s’engagent ainsi à respecter le tarif de convention de la Sécurité sociale (secteur I) sauf dépassement autorisé (secteur II).
Médecins non conventionnés
Médecins qui refusent d’adhérer aux conventions (praticiens non conventionnés) et qui pratiquent des honoraires libres. Les organismes de Sécurité sociale calculent alors leurs remboursements sur la base d’un tarif très nettement inférieur : le tarif d’autorité.
Médecin traitant
Médecin qui a été choisi librement par l’assuré pour se soigner (désigné avec le formulaire « Médecin traitant »). Il peut orienter, si nécessaire, vers un spécialiste ou un médecin correspondant. Il gère le dossier médical.
Mutuelle
Complémentaire santé ou assurance santé qui apporte des compléments de remboursement à ceux de la Sécurité sociale, moyennant le paiement d’une cotisation.
Portabilité
Dispositif permettant aux salariés intérimaires de bénéficier gratuitement de leur garantie de base pour une période de 12 mois maximum (sous conditions).
Rang de naissance
Ordre de naissance des enfants lorsqu’il s’agit de grossesse multiple (naissance de jumeaux)
Régime obligatoire
Régime d’Assurance Maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle.
Reste à charge
Somme à régler à un professionnel de santé après déduction du remboursement de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé.
Secteur 1 ou secteur 2
Mention qui indique le secteur conventionnel du médecin consulté :
Secteur 1 : médecin conventionné en secteur 1. Il pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention. C’est le tarif officiel, base de remboursement de la Sécurité sociale. Hors du parcours de soins coordonnés, il peut pratiquer des dépassements d’honoraires. Ces dépassements sont plafonnés et ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.
Secteur 2 : médecin conventionné en secteur 2. Il pratique des « honoraires libres ». Il est autorisé à dépasser le tarif officiel avec tact et mesure. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par la Sécurité sociale.
Sécurité sociale
Organisme de protection sociale institué par l’ordonnance du 4 octobre 1945. Divisée en 3 branches : maladie, famille et vieillesse.
Surcomplémentaire
Assurance santé à utiliser en complément de l'intervention d'une première couverture santé pour augmenter le niveau des remboursements sur certains postes de soins.
Taux de remboursement de la Sécurité sociale
Taux appliqué par l’Assurance Maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’Assurance maladie obligatoire. Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit.
Télétransmission NOEMIE
Norme informatique accélérant les échanges de données avec les caisses d’Assurance maladie et permettant notamment aux assurés sociaux d’être remboursés par leur mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire sans avoir à envoyer leurs décomptes de Sécurité sociale.
Ticket Modérateur
Différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’Assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail...), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…
Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’Assurance maladie complémentaire.
La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.
Tiers payant (TP)
Système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des dépenses de santé dont la prise en charge est normalement assurée par la Sécurité sociale et/ou la complémentaire santé.
Acte de souscrire volontairement à un contrat, comme pour l’adhésion anticipée ou la Garantie+.
Affiliatio
Rattachement d’un salarié à un organisme ou à un contrat collectif, comme le régime obligatoire INTÉRIMAIRES SANTÉ.
Assuré
Personne couverte par un contrat d’assurance.
Ameli
Site Internet de la Sécurité sociale : www.ameli.fr
Attestation de Sécurité sociale
Document disponible sur le site Ameli (CPAM) qui atteste de votre enregistrement auprès de l'Assurance Maladie. Ce document est demandé par les complémentaires santé, notamment afin de mettre en place le service de télétransmission NOEMIE.
Avis de somme à payer
Facture émise par un établissement de soins public (exemple : hôpital). Ce document est différent de l'attestation de paiement.
Ayant droit
Personne qui peut bénéficier de prestations, non à titre personnel, mais du fait de ses liens avec l'assuré (exemple : enfants, conjoints, ...).
Bénéficiaire
Personne désignée pour percevoir la prestation.
Bordereau de facturation
Facture émise par un établissement de soins privé (exemple : clinique). Il est donné à l'assuré après avance des frais afin d'en obtenir le remboursement par sa complémentaire santé.
Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)
Base de calcul du montant des remboursements des frais de santé retenue par la Sécurité sociale. Cette base varie en fonction de l’acte médical.
Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM)
Organisme assurant, sur une circonscription, les services d’immatriculation, d’affiliation, de liquidation et de versement des prestations aux assurés sociaux.
Carte Vitale
Carte à puce d’assuré social, familiale, contenant les données administratives de la famille. Elle permet aux professionnels de santé de transmettre directement à la Sécurité sociale les actes et les montants de la feuille de soins.
Chevauchement de contrat
Motif de non activation de la télétransmission NOEMIE. La télétransmission NOEMIE ne peut être activée qu'avec une seule mutuelle à la fois. Lorsqu'une demande d'activation a été faite alors que la télétransmission est déjà activée avec un autre organisme, il est question de "chevauchement de contrat".
Décompte de la Sécurité sociale
Document récapitulatif des remboursements des frais de santé effectués par la Sécurité sociale (téléchargeables sur ameli.fr).
Dépassement de tarif (Dépassement d'honoraires)
Différence entre le montant des honoraires d’un praticien et le tarif de remboursement de la Sécurité sociale.
DPTM
Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS : Contrat d'Accès aux Soins ; OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée ; OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée pour les chirurgiens et les obstétriciens). Ces dispositifs permettent de réguler les dépassements d’honoraires de certains professionnels de santé. Une consultation, dans le cadre du parcours de soins, chez un médecin adhérent aux D.P.T.M., sera mieux remboursée par la Sécurité sociale grâce à l’alignement des tarifs de remboursement, par rapport à une consultation chez un médecin non-adhérent aux D.P.T.M.
Forfait journalier (hospitalier)
Somme due par tout assuré ou ayant droit à la Sécurité sociale pour un séjour hospitalier de plus de 24 heures. Le Forfait Journalier Hospitalier correspond à votre participation financière aux frais d’hébergement, de restauration et d’entretien des chambres liés à votre hospitalisation.
Frais réels
Coût total de vos soins. Une partie de cette somme est remboursée par la Sécurité sociale, une autre par votre complémentaire santé dans la limite de vos garanties. Une partie des frais réels peut rester à votre charge selon votre niveau de garantie.
Honoraires
Rémunération d’un professionnel de santé.
Heures déclarées
Sont considérées comme « heures déclarées » par les entreprises de travail temporaire toutes les heures soumises à cotisation d’assurance telles que définies par l’accord de branche du 4 juin 2015 :
- les heures chômées payées à l’occasion des jours fériés, congés pour événements familiaux, congés de naissance ou d’adoption, d’intempéries et de chômage partiel ;
- les heures chômées du fait de maladie ou d’accident indemnisées ou non ;
- les heures restant à courir jusqu’au terme initialement prévu de la mission, en cas d’interruption de celle-ci avant l’échéance du contrat du fait de l’entreprise utilisatrice, lorsque l’entreprise de travail temporaire n’a pas été en mesure de proposer une nouvelle mission au sens de l’article L. 1251-26 du code du travail ;
- les heures correspondant à des contrats de mission-formation dans les conditions légales, réglementaires et conventionnelles relatives à la formation professionnelle continue ;
- les heures correspondant à des congés de formation syndicale, économique et sociale, de formation prud’homale, de formation de cadres et d’animateurs pour la jeunesse ;
- les heures rémunérées pour l’exercice des mandats de délégué syndical, délégué du personnel, représentant syndical et représentant du personnel au CE, membre du CHSCT, ainsi que pour les commissions paritaires et les commissions mixtes de la profession.
Document par lequel le propriétaire d’un compte bancaire donne son avis de prélèvement à un créancier.
Médecins Conventionnés
Ensemble des praticiens et des établissements médicaux qui ont signé une convention de tarif avec la Sécurité sociale. Ils s’engagent ainsi à respecter le tarif de convention de la Sécurité sociale (secteur I) sauf dépassement autorisé (secteur II).
Médecins non conventionnés
Médecins qui refusent d’adhérer aux conventions (praticiens non conventionnés) et qui pratiquent des honoraires libres. Les organismes de Sécurité sociale calculent alors leurs remboursements sur la base d’un tarif très nettement inférieur : le tarif d’autorité.
Médecin traitant
Médecin qui a été choisi librement par l’assuré pour se soigner (désigné avec le formulaire « Médecin traitant »). Il peut orienter, si nécessaire, vers un spécialiste ou un médecin correspondant. Il gère le dossier médical.
Mutuelle
Complémentaire santé ou assurance santé qui apporte des compléments de remboursement à ceux de la Sécurité sociale, moyennant le paiement d’une cotisation.
Portabilité
Dispositif permettant aux salariés intérimaires de bénéficier gratuitement de leur garantie de base pour une période de 12 mois maximum (sous conditions).
Rang de naissance
Ordre de naissance des enfants lorsqu’il s’agit de grossesse multiple (naissance de jumeaux)
Régime obligatoire
Régime d’Assurance Maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle.
Reste à charge
Somme à régler à un professionnel de santé après déduction du remboursement de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé.
Secteur 1 ou secteur 2
Mention qui indique le secteur conventionnel du médecin consulté :
Secteur 1 : médecin conventionné en secteur 1. Il pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention. C’est le tarif officiel, base de remboursement de la Sécurité sociale. Hors du parcours de soins coordonnés, il peut pratiquer des dépassements d’honoraires. Ces dépassements sont plafonnés et ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.
Secteur 2 : médecin conventionné en secteur 2. Il pratique des « honoraires libres ». Il est autorisé à dépasser le tarif officiel avec tact et mesure. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par la Sécurité sociale.
Sécurité sociale
Organisme de protection sociale institué par l’ordonnance du 4 octobre 1945. Divisée en 3 branches : maladie, famille et vieillesse.
Surcomplémentaire
Assurance santé à utiliser en complément de l'intervention d'une première couverture santé pour augmenter le niveau des remboursements sur certains postes de soins.
Taux de remboursement de la Sécurité sociale
Taux appliqué par l’Assurance Maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’Assurance maladie obligatoire. Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit.
Télétransmission NOEMIE
Norme informatique accélérant les échanges de données avec les caisses d’Assurance maladie et permettant notamment aux assurés sociaux d’être remboursés par leur mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire sans avoir à envoyer leurs décomptes de Sécurité sociale.
Ticket Modérateur
Différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’Assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail...), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…
Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’Assurance maladie complémentaire.
La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.
Tiers payant (TP)
Système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des dépenses de santé dont la prise en charge est normalement assurée par la Sécurité sociale et/ou la complémentaire santé.