Lexique

Questions/Réponses / Lexique


Adhésion : acte de souscrire volontairement à un contrat, comme pour l’adhésion anticipée ou la Garantie+.
 
Affiliation : rattachement d’un salarié à un organisme ou à un contrat collectif, comme le régime obligatoire INTÉRIMAIRES SANTÉ.

Ameli : site Internet de la Sécurité sociale : www.ameli.fr

Assuré : personne prémunie contre un risque identifié.

Attestation de Sécurité sociale : est un document papier disponible sur le site Ameli ou auprès de la CPAM qui est demandé généralement dans le cadre du choix d’une complémentaire santé, pour mettre en place le service de télétransmission NOEMIE par exemple.

Avis de somme à payer : facture émise par un établissement de soins public (exemple : hôpital). Ce document est différent de l'attestation de paiement.



Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) : base de calcul du montant des remboursements des frais de santé retenue par la Sécurité sociale. Cette base varie en fonction de l’acte médical.

Bénéficiaire : personne désignée pour percevoir la prestation.

Bordereau de facturation : facture émise par un établissement de soins privé (exemple : clinique). Il est donné à l'assuré après avance des frais afin d'en obtenir le remboursement par sa complémentaire santé.

Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) : organisme assurant, sur une circonscription, les services d’immatriculation, d’affiliation, de liquidation et de versement des prestations aux assurés sociaux.

Carte Vitale : carte à puce d’assuré social, familiale, contenant les données administratives de la famille. Elle permet aux professionnels de santé de transmettre directement à la Sécurité sociale les actes et les montants de la feuille de soins.

Chevauchement de contrat : motif de non activation de la télétransmission NOEMIE. La télétransmission NOEMIE ne peut être activée qu'avec une seule mutuelle à la fois. Lorsqu'une demande d'activation a été faite alors que la télétransmission est déjà activée avec un autre organisme, il est question de "chevauchement de contrat".



Décompte de la Sécurité sociale : document récapitulatif des remboursements des frais de santé effectués par la Sécurité sociale (téléchargeables sur ameli.fr).

Dépassement de tarif (Dépassement d'honoraires) : différence entre le montant des honoraires d’un praticien et le tarif de remboursement de la Sécurité sociale.

DPTM : Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS : Contrat d'Accès aux Soins ; OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée ; OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée pour les chirurgiens et les obstétriciens). Ces dispositifs permettent de réguler les dépassements d’honoraires de certains professionnels de santé. Une consultation, dans le cadre du parcours de soins, chez un médecin adhérent aux D.P.T.M., sera mieux remboursée par la Sécurité sociale grâce à l’alignement des tarifs de remboursement, par rapport à une consultation chez un médecin non-adhérent aux D.P.T.M.
 


Forfait journalier (hospitalier) : somme due par tout assuré ou ayant droit à la Sécurité sociale pour un séjour hospitalier de plus de 24 heures. Le Forfait Journalier Hospitalier correspond à votre participation financière aux frais d’hébergement, de restauration et d’entretien des chambres liés à votre hospitalisation.

Frais réels : coût total de vos soins. Une partie de cette somme est remboursée par la Sécurité sociale, une autre par votre complémentaire santé dans la limite de vos garanties. Une partie des frais réels peut rester à votre charge selon votre niveau de garantie. 



Honoraires : rémunération d’un professionnel de santé.
 


Mandat SEPA : le mandat de prélèvement SEPA est le document par lequel le propriétaire d’un compte bancaire donne son avis de prélèvement à un créancier.

Médecin traitant : le médecin traitant est le médecin qui a été choisi librement par l’assuré pour se soigner (désigné avec le formulaire «Médecin traitant»). Il peut orienter, si nécessaire, vers un spécialiste ou un médecin correspondant. Il gère le dossier médical.

Mutuelle : une mutuelle est une complémentaire santé ou assurance santé qui apporte des compléments de remboursement à ceux de la Sécurité sociale, moyennant le paiement d’une cotisation.
 


Non conventionné : certains médecins qui refusent d’adhérer aux conventions (praticiens non conventionnés) peuvent pratiquer des honoraires libres. Les organismes de Sécurité sociale calculent alors leurs remboursements sur la base d’un tarif très nettement inférieur : le tarif d’autorité.
 


Portabilité : dispositif permettant aux salariés intérimaires de bénéficier gratuitement de leur garantie de base pour une période de 12 mois maximum (sous conditions).



Rang de naissance : ordre de naissance des enfants lorsqu'ils s'agit de grossesse multiple (naissance de jumeaux)

Régime obligatoire : régime d’Assurance Maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle.

Reste à charge : somme à régler à un professionnel de santé après déduction du remboursement de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé.



Sécurité sociale : organisme de protection sociale institué par l’ordonnance du 4 octobre 1945. Divisée en 3 branches : maladie, famille et vieillesse.

Surcomplémentaire : assurance santé à utiliser en complément de l'intervention d'une première couverture santé pour augmenter le niveau des remboursements sur certains postes de soins.



Taux de remboursement de la Sécurité sociale : taux appliqué par l’Assurance Maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’Assurance maladie obligatoire. Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit.

Télétransmission NOEMIE : norme informatique accélérant les échanges de données avec les caisses d’Assurance maladie et permettant notamment aux assurés sociaux d’être remboursés par leur mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire sans avoir à envoyer leurs décomptes de Sécurité sociale.

Ticket Modérateur : différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’Assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail...), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…
Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’Assurance maladie complémentaire.
La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.

Tiers payant (TP) : système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des dépenses de santé dont la prise en charge est normalement assurée par la Sécurité sociale et/ou la complémentaire santé.